Autor(es):

Sandra Corona Morales.

Estudio sobre las infecciones por hongos en los pacientes críticos ingresados en terapia intensiva.

Resumen

La infección nosocomial representa un problema de salud que entorpece el pronóstico de los pacientes críticos en el sistema de las terapias. Se determinó el comportamiento del riesgo relativo de sepsis nosocomial en Terapia Intensiva del Hospital Clínico Quirúrgico Docente Celia Sánchez Manduley de Manzanillo, durante el año 2006. Se realizó un estudio analítico retrospectivo de caso y control, representado por 168 casos; seleccionados los factores de riesgo: ventilación artificial, sondaje nasogástrico, sondaje vesical, catéteres intravenosos y lavado de manos. Se determinó el riesgo relativo, razón de disparidad y riesgo atribuible. Los pacientes que requirieron ventilación mecánica artificial tienen un riesgo 3 veces mayor de infección nosocomial que los no ventilados y una razón de disparidad 5 veces mayor de adquirir sepsis; el sondaje nasogástrico aumentó 6 más el riesgo de sepsis; los pacientes con cateterismo vesical tiene 15 veces más riesgo de infección nosocomial; los pacientes críticos con catéteres intravenosos presentaron 6 veces mayor riesgo de infección y al ser eliminado el factor de riesgo del lavado de manos se podría reducir la incidencia de infección nosocomial en un 50%.

Introducción

La neumonía es la segunda causa de infección Nosocomial, la misma genera cerca del 15% de las infecciones intrahospitalarias, luego de la infección de vía urinarias, ocurre en 5-10 por cada ingresos hospitalarios y se considera que representa del 0,5 al 5% de los egresos hospitalarios (3,3 x 100 en hospitales generales y 7,7 x 100 en hospitales universitarios (1, 2, 3).

La Neumonía Nosocomial según la Asociación Americana de Tórax, se define como una enfermedad inflamatoria del parénquima pulmonar, causada por agentes infecciosos ausentes o en incubación en el momento de la admisión y cuyos síntomas se desarrollan en 48 horas o más después del ingreso al hospital (3, 4).

La infección nosocomial es la que produce la mayor morbimortalidad, llegando a ser hasta 20-60% de la mortalidad de la infección intrahospitalaría, dependiendo del grupo estudiado, estas tasas son más altas cuando el agente etiológico que se aísla es pseudomona aeroginosa (5, 6).

Fagon y col. (1989), encontraron que la mortalidad en los pacientes con neumonía asociada al ventilador es hasta del 54%, comparada con 27,1% del grupo control. Igualmente, este autor encontró que mayor tiempo hospitalario se asociaba a mayor mortalidad (6, 16).

Las infecciones urinarias, la infección de las heridas quirúrgicas y las neumonías, son las que con mayor frecuencia se adquieren en el hospital. Los factores de riesgo de neumonía comprenden la estadía en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), la intubación, la ventilación mecánica, los trastornos de nivel de conciencia (especialmente teniendo colocadas sondas nasogástricas), la edad, enfermedades respiratorias crónicas, el empleo de bloqueadores H2 o de antiácidos, hospitalización prolongada, uso previo de antibióticos de amplio espectro, uso prolongado de catéter central, politraumatismo, trauma cráneo encefálico, alimentación enteral por sonda, cardiopatías asociadas, diabetes mellitas, desnutrición, neoplasias, inmunodeficiencia adquirida, uso indiscriminado de corticosteroides, uso inadecuado de técnicas de asepsia y antisepsia y falta de aislamiento de pacientes en epidemias (8,10,11).

En el Hospital Clínico Quirúrgico Docente ¨Celia Sánchez Manduley ¨, de la ciudad de Manzanillo, Provincia de Granma, la incidencia de infecciones nosocomiales en los pacientes ingresados en el sistema de las terapias, se encuentra entre el 8 y 11%, representando las neumonías nosocomiales del 70 al 80%, adquiridas en la unidad, provocando una elevada mortalidad con sepsis en los egresados, problemas de salud que nos motivó a realizar esta investigación de riesgo relativo de sepsis nosocomial en el paciente crítico, con el objetivo de tomar acciones de salud que minimicen las infecciones nosocomiales y elevar la supervivencia del egresado.

La incidencia de la neumonía intrahospitalaria es de 4 a 7 casos por cada 100 altas hospitalarias. En los pacientes que requieren de intubación endotraqueal prolongada, la incidencia promedio es del 25%, lo que indica que uno de cada 4 pacientes desarrollará esta complicación. La mortalidad de la neumonía intrahospitalaria es elevada, oscilando entre el 25 y el 70%. Dependiendo del tipo de población y del microorganismo causal (12, 13).

Por todo lo anteriormente expuesto, con el presente trabajo perseguimos como objetivos, determinar el riesgo relativo de infección nosocomial en el paciente crítico en terapia intensiva durante el año 2006, determinar la asociación de factores de riesgo con infección nosocomial: ventilación artificial, sondaje nasogástrico, sonda vesical y catéteres intravenosos e identificar el riesgo atribuible del lavado de manos en la infección nosocomial.

Materiales y Métodos

Se realizó un estudio analítico retrospectivo de caso y control en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital ¨ Celia Sánchez Manduley ¨, de un universo de 655 casos egresados en el año 2006, para lo cual se tomó como tamaño de muestra a dos grupos, uno expuesto a factores de riesgo de infecciones nosocomiales, representado por 168 casos y otro grupo no expuesto, representado por 168 casos control y fueron seleccionados como factores de riesgos: ventilación artificial, sonda nasogástrica, sonda vesical, catéteres intravenosos y lavado de manos.

Fueron seleccionados 40 trabajadores relacionados con la asistencia médica y encuestados en lo referente al lavado de mano, lo cual se dividió en dos grupos: uno de 20 trabajadores con el estricto cumplimiento de las técnicas del lavado de manos y de la antisepsia y el otro grupo con dificultades objetivas relacionadas con el lavado eficiente de manos.

Al realizar una encuesta pasiva con las variables estudiadas, se obtuvo la información del expediente clínico y de la evaluación práctica a trabajadores por docentes.

Los datos fueron procesados y se aplicaron medidas de asociación (riesgo relativo, razón de disparidad y riesgo atribuido). Expuestos los resultados en tablas.

*Uso de tabla de contingencia 2x2.

Riesgo relativo (RR).

RR = TIe
        TIne 

TIe: incidencia en expuestos.

TIne: incidencia en no expuestos.

Razón de disparidad (RD).

RD = axd
          cxb

Riesgo atribuible (RA).

RA = TIe – TIne

Resultados y Discusión

Tabla 1. Riesgo relativo de infección nosocomial respiratoria en pacientes ventilados en la Unidad de Cuidados Intensivos durante el año 2006.

	Infección nosocomial	No Infección nosocomial	Total
Ventilación artificial	100	68	168
No Ventilación artificial	38	130	168
Total	138	198	336

La Incidencia de infección nosocomial en los pacientes ventilados fue de 60% y en los no ventilados fue de 23%.

F: Registros médicos.

RR = 120/168 = 0,60 = 2,7

38/168 0,23

La incidencia de infección nosocomial en los pacientes con ventilación artificial fue del 60%; mientras que, entre los que no tuvieron soporte ventilatorio artificial la infección fue del 23% y el riesgo relativo calculado fue aproximadamente de 3. Esto significó que en el grupo estudiado los pacientes con respiradores artificiales tuvieron un riesgo 3 veces mayor de adquirir infección nosocomial que los no ventilados, lo cual es explicable porque el tubo endotraqueal reduce el transporte mucociliar y con la posición supina se presenta mayor aspiración orofaringea y microaspiración de contenido gástrico contaminado con endobacterias, facilitadas por relajaciones efinterianas en pacientes sedados y relajados. Estudios realizados por Fagon y col. (1995), señalaron una mortalidad hasta 54% en neumonías asociadas al ventilador, comparada con un 27% del grupo control y en estudios publicados por la American Therapic Society con el empleo de radioisótopos, se mostró mayor incidencia de infección asociado a la ventilación (16, 17).

En relación al riesgo relativo de infección nosocomial en pacientes con sondaje nasogástrico en la investigación realizada fue de 17% y en el grupo control del 3,5%; encontrándose un riesgo relativo calculado de 5,9% de infección nosocomial en los pacientes con sondaje nasogástrico relacionados con la colonización de las vías aéreas, que predispone a la microaspiración del contenido orofaringeo y gástrico con la disminución de las defensa respiratorias.

Tabla 2. Riesgo relativo de infección nosocomial en pacientes con sondaje nasogástrico en la Unidad de Cuidados Intensivos durante el año 2006.

	Infección nosocomial	No Infección nosocomial	Total
Sonda nasogástrica	30	138	168
No Sondaje nasogástrico	5	163	168
Total	35	301	336

La Incidencia de infección nosocomial en los pacientes con sondaje nasogástrico fue del 17% y en el grupo control fue del 3,5%.

F: Registros médicos.

RR = 34/168 = 0,17 = 5,9

5/168 0,029

Factor de riesgo relacionado en la epidemiología de la infección nosocomial en los pacientes críticos admitidos en el sistema de las terapias (18).

Tabla 3. Riesgo relativo de infección nosocomial en pacientes con sondaje vesical en la Unidad de Cuidados Intensivos durante el año 2006.

	Infección Nosocomial	No Infección Nosocomial	Total
Cateterismo vesical	45	123	168
No cateterismo vesical	3	165	168
Total	48	298	336

La Incidencia de infección nosocomial en los pacientes con sondaje vesical fue de 27% y en los pacientes sin sondaje vesical fue de 2%.

F: Registros médicos.

RR = 45/168 = 0,27 = 13,5

3/168 0,02

La tabla anterior, se encuentra relacionada con el riesgo relativo de infección nosocomial en pacientes con sondaje vesical, encontrándose que la incidencia de infección en los pacientes fue de 27% y en los pacientes sin sondaje vesical fue del 2%, presentando un riesgo relativo de infección nosocomial de 13,5; lo cual significó que los pacientes que tuvieron sondaje vesical tuvieron un riesgo aproximado de 14 veces mayor de adquirir infección nosocomial que los pacientes sin sondaje vesical, factor que contribuyó al incremento de infección nosocomial en el sistema de las terapias; constituyendo la sepsis urinaria la primera causa de sepsis nosocomial en países desarrollados como Estados Unidos, España, México, entre otros, que reportan datos estadísticos de 10 a 25% en las terapias, resultados que coincidieron con los trabajos publicados por 19 y 20.

Tabla 4. Riesgo relativo de infección nosocomial en pacientes con catéteres intravenosos en la Unidad de Cuidados Intensivos durante el año 2006.

	Infección Nosocomial	No Infección Nosocomial	Total
Catéteres intravenosos	6	162	168
No catéteres intravenosos	1	167	168
Total	7	329	336

La Incidencia de infección nosocomial en los pacientes con catéteres intravenosos fue de 3,5% y en los pacientes sin catéteres intravenosos fue de 0,7%.

F: Registros médicos.

RR = 6/168 = 0,04 = 8

1/68 0,005

Al analizar el riesgo relativo de infección nosocomial en pacientes con catéteres intravenosos, la incidencia de infección nosocomial fue de 3,5% y en los pacientes sin catéteres intravenosos fue de 0,7% y el riesgo relativo de infección nosocomial de 8. Resultado que evidenció que los pacientes con catéteres intravenoso tuvieron 8 veces más riesgo de adquirir infección nosocomial que los pacientes sin catéteres (BRC, bacteriemia relacionada con el catéter). Se describen cifras entre 2 y 30 episodios por mil días de cateterización. En estudios multicéntrico Español se señaló un 19% de bacteriemia relacionada al catéter intravenoso cuando los gérmenes procedían de la piel y un 48% de casos cuando procedían de las conexiones. Trabajos publicados de Road II (1998) y de Ventral DL (1999), resultados que coincidieron con los obtenidos. La infección de los catéteres endovasculares se puede desarrollar por contaminación exoluminal, contaminación endoluminal o por colonización hematógena (21, 22).

Tabla 5. Determinar razón de disparidad de la infección nosocomial en pacientes con ventilación artificial en la Unidad de Cuidados Intensivos durante el año 2006.

	Infección Nosocomial	No Infección Nosocomial	Total
Ventilación artificial	100	68	168
No ventilación artificial	38	130	168
Total	138	198	336

Los pacientes con ventilación artificial tienen un riesgo 5 veces mayor que los pacientes no ventilados para adquirir infección nosocomial.

F: Registros médicos.

RD = 100X130 = 5,0

38X68

Se determinó la razón de disparidad de la infección nosocomial en pacientes con ventilación artificial, obteniéndose que los pacientes con ventilación artificial tienen un riesgo 5 veces mayor que los pacientes no ventilados para adquirir infección nosocomial, esta elevada incidencia de neumonía nosocomial asociada al ventilador se encuentra determinada por la aspiración de secreciones orofaringea y de vías aéreas superiores contaminadas con gérmenes muchas veces procedentes del estomago, de la translocación bacteriana y la inoculación de bacterias por aerosoles.

Se admite que la mortalidad cruda de la neumonía asociada al ventilador mecánico es del 70% y la mortalidad atribuible es del 30% (23).

Tabla 6. Evaluar el riesgo atribuible del lavado de manos en la infección nosocomial en la Unidad de Cuidados Intensivos durante el año 2006.

	Infección Nosocomial	No Infección Nosocomial	Total
Lavado de manos con errores	11	9	20
Lavado de mano correcto	1	19	20
Total	12	28	40

El riesgo atribuible al no lavado de manos es del 0,50%; es decir, que de eliminar el factor de riesgo de transmisión de infecciones entre pacientes, podría reducirse la incidencia de infección Nosocomial en un 50%.

Fuente: Registro Médico y Cuestionario.

RA = 0,55 – 0,052 = 0,49

Se evaluó el riesgo atribuible del lavado de manos en la infección nosocomial en terapia intensiva, encontrándose que el riesgo atribuible al no lavado de manos fue de 0,50%; es decir, que de eliminarse el factor de riesgo de transmisión de infecciones entre pacientes a través de las manos, podría reducir la incidencia de infección nosocomial en un 50%. El uso adecuado de las técnicas de asepsia y antisepsia es considerado un pilar elemental en la reducción de la infección intrahospitalaria a nivel mundial (24).

Conclusiones

1. Los pacientes que requirieron ventilación mecánica artificial, tienen un riesgo 3 veces mayor de infección nosocomial que los no ventilados y una razón de disparidad 5 veces mayor de adquirir sepsis.
2. El sondaje nasogástrico aumentó 6 veces más el riesgo de sepsis nosocomial que los pacientes sin sondas nasogástrica.
3. Los pacientes con cateterismo vesical tiene 15 veces más riesgo de infección Nosocomial que los pacientes sin cateterismo vesical.
4. Los pacientes críticos con abordaje venoso profundo presentan 6 veces mayor riesgo de infección nosocomial que los pacientes sin catéteres intravenosos.
5. Al eliminar el factor de riesgo del lavado de manos se podría reducir la incidencia de infección nosocomial en un 50%.

Recomendaciones

1. Realizar actividades prácticas demostrativas del lavado de manos.
2. Protocolizar el uso del sondaje vesical y del sondaje nasogástrico.
3. Efectuar actividades docentes sistemáticas de los cuidados especiales del paciente con ventilación artificial en el sistema de las terapias de actualización y capacitación.

Agradecimientos

Deseamos agradecer al Dr. C. Ing. Orlando González Paneque, vicedecano de investigaciones de la Universidad de Granma; por la ayuda prestada en la elaboración de la presente publicación.

Bibliografía Consultada

1. Linhua, Tan; Xiadnae, Sun; Xiongkai, Zhu y Zewei, Zhang. Epidemiology of nosocomial pneumonia in infants alter cardiac surgery. Chest, 125: 410-418. 2004.
2. Rello, Joudy; Lorente, Carmen; Díaz, Emili y Body, Yania. Incident, etiology and outcome of nosocomial pneumonia in UCI pacients requiring penartaweous tracheotomy for mechanical ventilation chest, 124: 2239. 2003.
3. Cunha, B. Nosocomial pneumonia diagnosis and thenspertic considerations. Medical Clinics of North America, 85: 1091-1120. 2001.
4. Mandel, G.; Besnelt, J.; Dolin, R. Principles and practice of infections deseases. Churchill Livingstone, 2. 3032-3044. 2000.
5. Garner Pierce y Arnou Paul. Infecciones nosocomiales. En: Harrison. Principios de medicina Interna. Edición Undecima. MecgraW-Hil. T (1). Capítulo 85. P. 583-588. Madrid. 2002.
6. Torres Martí, A. y Rodríguez de Castro, F. Neumonía extrahospitalaria e intrahospitaria. Infecciones del aparato respiratorio. En: Farreras. Medicina Interna, 1(99): 909-923. 14th Edición. Harcourt. Madrid. 2000.
7. Rozman, C. Enfermedades infecciosas. En: Compendio de Medicina Interna. P. 635-759. 2da Edición. Harcourt. Madrid. 2002.
8. Montero, J.C.; García de Lorento, A.; Ortiz Leyva y C.; Bonet, A. Infecciones. Manual de Medicina Intensiva, 2 (8): 321-389. 2da Edición. Harcourt. Madrid. 2002.
9. Nicderman.M.S. Pneumonia in the cortically ill Hospitalizad pacients. Chest, 97: 171-181. 2000.
10. Any, Wux y Long, X. Neosocomial infection in UCI. Characteristic and prevention. Chung Hua Waiko Tsa Chin, 35 (7): 395. July, 2001.
11. Giror, E.y Oppcin, F. Infection control in the UCI. Intensive Care Med, 26 (1): 131-132. January, 2002.
12. Zaudi, M.; Martín, G. y Rosado, R. Epidemic of pneumonia associated with mechanicals ventilations in Merida, Yucatan. Salud Pública Mex., 41. Suppl.: 38-43. 2001.
13. Soler Rodríguez, M; Soneida Pérez, J.; Fragoso López, R.; Rivero López, J. C. y Pérez Delgado, S. Neumonía nosocomial en la Unidad de Cuidados Intensivos. Revista Cubana Medicina, 32 (2): 77-84. 2001.
14. Pong, My; Young, TJ.; Yang, CH. y Chou, My. Enterococcal basteriemia in a Medical Center. Chung Hua y Hsuch Tas Aching (Taipeci), 54 (5): 308-311. 2002.
15. Freeman, R. Nosocomial infection due to enterococci attributed to a fluidized microsphere bed, the value on pirolysus masspecprometryc Hosp Infect; 27 (3): 187-193. 2002.
16. Fagon, JY.; Chastre, J. y Domart, Y. Nosocomial Pneumonia in patients receiving continuos mechanical ventilation : Prospective analysis of 52 episodes with use of a protected specimen brush and quantitative culture techniques. Am. Rev. Respir Dis, 139: 877-884. 1989.
17. Bonten, MJM.; Gaillard, CA:; Van Tiel, FH.; Smeets, HGW.; Vander Geest, S. y Stobberingh, EE. The stomach is not a source for colonization of the upper respiratory tract and pneumonia in ICU patients. Chest, 105: 878-884. 1994.
18. Arciniegas Quiroga, W. Neumonia nosocomial: etiología, fisiopatología y clasificación. Rev. Med. Risavalda, 10 (1), mayo. 2004.
19. Carter, AB. Hornick, DB. Therapy for ventilador-associated pneumonia. Clinics in Chest Medicine, 20: 681-691. 1999.
20. Tambyah, PA.; Halvorson, KT.; Maki, DG. A prospective study of pathogenesis of catheter-associated urinary tract infections. Mayo Clin Proc., 74: 131-136. 1999.
21. Road II. Intravascular-catherter-related infections. Lancet, 351: 893-898. 1998.
22. Venstraa, DL. Efficacy of antiseptic-impregnated central venous catheters in preventing catheter related infection: a meta-analysis. JAMA, 281: 261-267. 1999.
23. Meduri, GU. Diagnosisi and differential diagnosis of ventilator associated pneumonia. Clinics in Chest Medicine, 16: 61-89. 1995.
24. Warren, JW. Catheter-associated urinary tract infections. Med. Clin. North Am., 609-622. 1997.

Fecha de publicación en Enciclopedia Manzanillo: 2011.